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平安保險

平安綜合團體醫療保險主險?

產品險種:醫療保險 ?

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女性生育金
牙科醫療
境外緊急醫療
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?投保人為被保險人首次投保本保險或非連續投保本保險時,被保險人因疾病需要住院治療的,自本合同生效日起30日為等待期;被保險人因疾病需要門診治療的,自本合同生效日起15日為等待期;被保險人因疾病需要牙科門診治療的,自本合同生效日起3個月為等待期。投保人為被保險人連續投保本保險的或被保險人遭受意外傷害事故的無等待期。被保險人在等待期內發生保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任。

女性被保險人因妊娠而享有本合同約定的保險責任的,自本合同生效日起10個月為等待期。投保人為被保險人連續投保本保險的無等待期。被保險人在等待期內懷孕的,本公司不承擔給付保險金的責任。

在本合同有效期內,除等待期期間依前款約定外,本公司承擔下列保險責任:

(一)住院醫療保險金

被保險人因遭受意外傷害事故或疾病,經醫生確診必須住院治療的,本公司就其每次住院發生的下列合理且必要的住院醫療費用按約定給付比例在各項費用的每日限額、年限額及最高給付日數范圍內給付住院醫療保險金:

1.床位費

住院期間使用的醫院床位費,不包括觀察病房和家庭病床。

2.膳食費

住院期間實際發生的、由醫院提供的合理的、符合慣常標準的膳食費用,但不包括住院期間購買的個人用品。

3.護理費

住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的護理費用。

4.檢查檢驗費

住院期間實際發生的、以診斷疾病為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理的醫療費用,包括診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規檢查費等。

5.治療費

住院期間以治療疾病為目的,提供必要的醫學手段而發生的合理的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括放射療法費、化學療法費、注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等。

6.藥品費

住院期間實際發生的合理且必要的由醫生開具的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用。

7.非器官移植手術費

住院期間為治療疾病、挽救生命而施行的非器官移植手術產生的合理手術醫療費用,包括手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。

8.器官移植手術費

住院期間出于醫學必要被保險人接受腎臟、肝臟、心臟、肺以及造血干細胞移植手術產生的合理手術醫療費用,包括手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。

9.重癥監護室床位費

住院期間出于醫學必要被保險人需在重癥監護室進行合理且必要的醫療而產生的床位費。

重癥監護室指配有中心監護臺、心電監護儀及監護搶救設施,相對封閉管理,符合ICU、CCU標準的單人或多人監護病房。

10.加床費

指未滿18周歲的被保險人在住院治療期間,本公司根據合同約定給付其合法監護人(限一人)在醫院留宿發生的加床費;或女性被保險人在住院治療期間,本公司根據合同約定給付其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫院留宿發生的加???費。

11.救護車費用

指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的,根據醫生建議,被保險人需醫院轉診過程中的醫院用車費用,且救護車的使用僅限于同一城市中的醫療運送。

被保險人不論一次或多次住院治療,住院醫療保險金的各項費用累計給付日數以不超過各對應項費用最高給付日數為限,各項費用累計給付金額以不超過各對應項費用最高給付金額為限,且累計給付金額以不超過被保險人的保險金額為限。

本合同有效期間屆滿時,被保險人仍住院治療的,本公司承擔住院醫療保險責任自保險期間屆滿次日起最多至30日,但累計給付日數以各項責任對應的最高給付日數為限,累計給付金額以不超過各對應項費用最高給付金額且不超過該被保險人的保險金額為限。

(二)住院無理賠日額補貼

被保險人因遭受意外傷害事故或疾病進行住院治療而發生的本合同約定責任范圍內的醫療費用,如被保險人已通過途徑(包括社會醫療保險機構、工作單位及商業保險機構等)取得全部補償的,本公司在本合同約定的范圍內按被保險人實際住院日數乘以住院日額給付住院日額補貼,且給付日數以不超過該項最高給付日數為限。

每一保單年度內發生的住院醫療保險事故,已申請本合同的住院醫療保險金的,不能再申請住院無理賠日額補貼。若受益人在獲得住院無理賠日額補貼后申請住院醫療保險金,本公司將在應給付金額中扣除已給付的住院無理賠日額補貼后給付住院醫療保險金。

(三)門診醫療保險金

被保險人因遭受意外傷害事故或疾病,每次在醫院治療發生的下列合理且必要的門診急診醫療費用,本公司扣除免賠額后按約定給付比例,在各項費用的年限額、每次限額以及最高給付次數范圍內給付門診醫療保險金:

1.檢查檢驗費

指門、急診發生的以診斷疾病為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理的醫療費用,包括掛號費、診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規檢查費等。

2.治療費

指門、急診發生的以治療疾病為目的,提供必要醫學手段而發生的合理的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括放射療法費、化學療法費、注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等。

3.門診手術費

指門、急診發生的合理且必要的手術醫療費用,包括外科醫生費、手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。

4.藥品費

被保險人每次門、急診發生的,合理且必要的由醫生開具的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用。

5.物理治療費用

指被保險人在門診由具有相應資格的醫生進行物理治療的相關合理且必要的費用。

6.意外牙科治療費

指被保險人因意外傷害事故且在事故之日起7日內,在醫院牙科門、急診治療原本完整無損的、未經過任何治療的自身牙齒的合理且必要的緊急治療和修復的費用(不包括牙科例行檢查和牙病的診治)。

7.救護車費用

指為搶救生命由急救中心派出的救護車運送被保險人至醫療機構的費用,救??車的使用僅限于同一城市中的醫療運送。

被保險人不論一次或多次接受門診急診治療,門診醫療保險金的各項費用累計給付次數以不超過各對應項最高給付次數為限,各項費用累計給付金額以不超過各對應項費用最高給付金額為限,且累計給付金額以不超過門診醫療保險金的最高給付金額為限。

(四)特殊門診醫療保險金

被保險人不論一次或多次到醫院進行門診腎透析、門診惡性腫瘤電療、化療或放療的,本公司就其門診發生的合理且必要的醫療費用乘以約定比例后給付特殊門診醫療保險金,且累計給付金額以不超過特殊門診醫療保險金的最高給付金額為限。

(五)女性生育保險金

女性被保險人在妊娠期間、流產和分娩住院期間發生的下列合理且必要的醫療費用,本公司按約定給付比例在年限額范圍內給付女性生育保險金:

1.新生嬰兒出生后14日內護理費及免疫費;

新生嬰兒護理費指住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的費用。

2.產前檢查、自然分娩、醫學必要的手術分娩、流產及孕產期并發癥治療費用;

每一保單年度因流產給付的女性生育保險金僅限一次。

3.每次妊娠期內兩次B超檢查費,對于高危或伴有并發癥的妊娠,亦包括兩次以上的B超檢查費,但須醫生提供該項檢查的醫學必要性證明;

被保險人不論一次或多次接受孕產期檢查治療的,累計給付金額以不超過女性生育保險金的最高給付金額為限。

(六)牙科醫療保險金

被保險人因患牙科疾病,每次在醫院治療發生的下列合理且必要的牙科門診醫療費用,本公司按約定給付比例在年限額范圍內給付牙科醫療保險金:

1.基本牙科治療:簡單補牙(包括銀汞合金或復合樹脂充填)、簡單拔牙、牙周治療(包括牙周刮治、牙根平整術等)。

2.重大牙科治療:指根管治療(包括麻醉和拍片費用)、牙冠修復、橋式義齒(包括化驗和麻醉費用)、智齒拔除。

被保險人不論一次或多次進行基本牙科治療以及重大牙科治療,累計給付金額以不超過牙科醫療保險金的最高給付金額為限。

(七)境外緊急醫療保險金

在本合同有效期內,被保險人在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區)旅行時,因下列意外傷害事故或突發急性病需緊急醫療的,本公司對相關緊急醫療產生的合理且必要的醫療費用,在被保險人對應的住院醫療保險金或門診醫療保險金約定的限額內,按境外緊急醫療的賠付比例給付對應的境外緊急醫療住院或門診保險金:
1.高熱(成人攝氏38.5度、小兒攝氏39度以上);
2.急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;
3.各種原因的休克;
4.昏迷;
5.癲癇發作;
6.嚴重喘息、呼吸困難;
7.急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常;
8.高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;
9.各種原因所致急性出血;
10.急性泌尿道出積血、尿閉、腎絞痛;
11.各種急性中毒(如食物或藥物中毒),各種意外(如觸電、溺水);
12.腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或急性外傷;
13.各種有毒動物或昆蟲咬傷或者急性過敏性疾病;
14.五官及呼吸道或食道異物,急性眼痛、眼紅或眼腫,突然視力障礙以及眼外傷;
15.其它給予危、急、重病者的緊急治療。

被保險人不論一次或多次接受境外緊急醫療治療的,累計給付境外緊急醫療住院費用以不超過住院醫療保險金為限,累計給付境外緊急醫療門診費用以不超過門診醫療保險金為限。

對于上述一至七項責任,被保險人不論一次或多次在醫院進行治療,本公司均按上述約定給付各項保險金,但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限,累計給付金額達到被保險人保險金額時,本公司對該被保險人保險責任終止;各項費用的累計給付金額以不超過各對應項最高給付金額為限,各項費用的累計給付金額達到其各對應項費用最高給付金額時,本公司對該被保險人該項保險責任終止;各項費用的累計給付日、次數以不超過各對應項最高給付日、次數為限,各項費用的累計給付日、次數達到其對應項最高給付日、次數時,本公司對該被保險人該項保險責任終止。

對于上述一至七項責任,如被保險人在約定的特定醫院接受治療的,本公司將按上述約定的賠償范圍、免賠額、賠付比例及費用限額計算得出的金額,再乘以約定特定醫院給付比例后給付保險金。

對于上述第一項責任和第三至第七項責任,本公司在本合同保險責任范圍內給付保險金,但若被保險人已從其它途徑(包括社會醫療保險機構、工作單位、本公司在內的商業保險機構等)取得補償的,本公司將按上述約定的賠償范圍、免賠額、賠付比例及費用限額計算得出的金額給付保險金,且最高給付金額以不超過該被保險人實際發生的醫療費用扣除其所獲補償后的余額為限。

(八)全球緊急救援服務

在本合同有效期內,被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病需緊急救援的,本公司提供24小時救援熱線電話(以下簡稱“救援電話”)服務,并通過授權的救援機構(以下簡稱“救援機構”)承擔下列保險責任:

1.緊急救援服務保險金

(1)安排就醫和緊急醫療轉送

被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病,經救援機構的授權醫生確認需要醫療援助的,本公司將通過救援機構安排被保險人至距事發地最近的醫院就醫或安排離事發地最近的醫生至事發地為被保險人治療并承擔相應的轉送費用。

如授權醫生認為事發地醫院的醫療條件無法滿足被保險人治療的需要時,本公司將通過救援機構安排被保險人轉送到在合理路程范圍內更適合其治療的醫院并承擔相應的運送費用。如授權醫生認為病情需要或事發地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。

如授權醫生認為被保險人所在地及其合理路程范圍內的醫院的醫療條件無法滿足被保險人治療的需要時,本公司將通過救援機構安排被保險人返回其國籍所在國(或地區)或居住國的醫院或離目的地最近的醫院治療并承擔相應的轉送費用。如授權醫生認為病情需要或被保險人所在地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。

(2)陪同住院

未滿18周歲的被保險人在無親屬陪同期間因遭受意外傷害事故或突發急性病住院治療的,本公司可通過救援機構安排一位監護人以經濟的交通方式前往被保險人所在醫院并承擔陪同住院費用;若該醫院無陪住設施,本公司將通過救援機構安排該監護人入住附近酒店。在被保險人住院期間,本公司通過救援機構承擔該監護人陪同住院或酒店住宿的費用。陪同住院人員需自己負責獲得護照及簽證。

(3)轉送回國

被保險人遭受意外傷害事故或突發急性病,在對被保險人的治療措施結束后,或授權醫生認為被保險人的病情或傷勢已穩定時,本公司將通過救援機構安排并支付被保險人以經濟的交通方式返回國籍所在國(地區)或居住國。

如授權醫生認為被保險人病情需要或被保險人所在地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。

被保險人返回國籍所在國(或地區)或居住國后,本公司對其該項保險責任結束。

(4)安排子女回國

被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病,其隨行的未滿16周歲(含)的子女無人照料時,本公司可通過救援機構安排經濟的交通方式送其子女返回國籍所在國(或地區)或居住國;必要時,將安排護送人員隨行并承擔相應費用。

本公司累計承擔安排就醫和緊急醫療轉送、陪同住院、轉送回國及安排子女回國等保險責任的各項費用總額以不超過被保險人的緊急救援服務保險金額為限,本公司累計承擔金額達到其緊急救援服務保險金的最高給付金額時,本公司對被保險人該項保險責任終止,超過的費用由被保險人自行承擔。

(九)預防保健

1.健康體檢

在本合同有效期內,被保險人可在指定醫療、體檢機構就指定項目進行一次健康體檢。

2.口腔保健

在本合同有效期內,被保險人可在指定醫療機構就指定項目進行一次口腔保健。
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? 平安健康保險股份有限公司 平安綜合團體醫療保險條款

平安健康保險股份有限公司
平安綜合團體醫療保險條款
(平保健發[2009]32號,2009年9月呈報中國保監會備案)



第一條 保險合同構成
本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人名冊等與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單、其它書面協議構成。


第二條 保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司同意承保,本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發保險單開始生效,具體生效日以保險單所載的日期為準。


第三條 投保范圍
中國大陸境內的機關、院校以及企事業單位等合法團體可作為投保人,為其所在團體中符合參保資格的成員以及配偶與子女向本公司投保本保險。投保時年齡在65周歲以下(含),能正常工作、勞動和生活的團體全職在職人員可作為主被保險人參保;其65周歲以下(含)能正常工作、勞動和生活的配偶可以作為連帶被保險人參保。主被保險人及其配偶可續保至70周歲;主被保險人19周歲以下(含)的子女(全日制學校學生至23周歲且未婚)可以作為連帶被保險人參保。
主被保險人和連帶被保險人統稱為被保險人。
被保險人為非中華人民共和國國籍的,需持有中華人民共和國政府部門簽發的工作簽證或擁有中華人民共和國境內居留證或長期居住權,并提供中華人民共和國境內固定居住地址。


第四條 保障區域
本合同保障區域為中國大陸地??,另有約定的按約定執行。


第五條 保險責任
投保人為被保險人首次投保本保險或非連續投保本保險時,被保險人因疾病需要住院治療的,自本合同生效日起30日為等待期;被保險人因疾病需要門診治療的,自本合同生效日起15日為等待期;被保險人因疾病需要牙科門診治療的,自本合同生效日起3個月為等待期。投保人為被保險人連續投保本保險的或被保險人遭受意外傷害事故的無等待期。被保險人在等待期內發生保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任。


女性被保險人因妊娠而享有本合同約定的保險責任的,自本合同生效日起10個月為等待期。投保人為被保險人連續投保本保險的無等待期。被保險人在等待期內懷孕的,本公司不承擔給付保險金的責任。


在本合同有效期內,除等待期期間依前款約定外,本公司承擔下列保險責任:


(一)住院醫療保險金
被保險人因遭受意外傷害事故或疾病,經醫生確診必須住院治療的,本公司就其每次住院發生的下列合理且必要的住院醫療費用按約定給付比例在各項費用的每日限額、年限額及最高給付日數范圍內給付住院醫療保險金:
1.床位費
住院期間使用的醫院床位費,不包括觀察病房和家庭病床。
2.膳食費
住院期間實際發生的、由醫院提供的合理的、符合慣常標準的膳食費用,但不包括住院期間購買的個人用品。
3.護理費
住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的護理費用。
4.檢查檢驗費
住院期間實際發生的、以診斷疾病為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理的醫療費用,包括診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規檢查費等。
5.治療費
住院期間以治療疾病為目的,提供必要的醫學手段而發生的合理的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括放射療法費、化學療法費、注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等。
6.藥品費
住院期間實際發生的合理且必要的由醫生開具的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用。
7.非器官移植手術費
住院期間為治療疾病、挽救生命而施行的非器官移植手術產生的合理手術醫療費用,包括手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。
8.器官移植手術費
住院期間出于醫學必要被保險人接受腎臟、肝臟、心臟、肺以及造血干細胞移植手術產生的合理手術醫療費用,包括手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。
9.重癥監護室床位費
住院期間出于醫學必要被保險人需在重癥監護室進行合理且必要的醫療而產生的床位費。
重癥監護室指配有中心監護臺、心電監護儀及 監護搶救設施,相對封閉管理,符合ICU、CCU標準的單人或多人監護病房。
10.加床費
指未滿18周歲的被保險人在住院治療期間,本公司根據合同約定給付其合法監護人(限一人)在醫院留宿發生的加床費;或女性被保險人在住院治療期間,本公司根據合同約定給付其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫院留宿發生的加床費。
11.救護車費用
指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的,根據醫生建議,被保險人需醫院轉診過程中的醫院用車費用,且救護車的使用僅限于同一城市中的醫療運送。
被保險人不論一次或多次住院治療,住院醫療保險金的各項費用累計給付日數以不超過各對應項費用最高給付日數為限,各項費用累計給付金額以不超過各對應項費用最高給付金額為限,且累計給付金額以不超過被保險人的保險金額為限。
本合同有效期間屆滿時,被保險人仍住院治療的,本公司承擔住院醫療保險責任自保險期間屆滿次日起最多至30日,但累計給付日數以各項責任對應的最高給付日數為限,累計給付金額以不超過各對應項費用最高給付金額且不超過該被保險人的保險金額為限。


(二)住院無理賠日額補貼
被保險人因遭受意外傷害事故或疾病進行住院治療而發生的本合同約定責任范圍內的醫療費用,如被保險人已通過 途徑(包括社會醫療保險機構、工作單位及商業保險機構等)取得全部補償的,本公司在本合同約定的范圍內按被保險人實際住院日數乘以住院日額給付住院日額補貼,且給付日數以不超過該項最高給付日數為限。
每一保單年度內發生的住院醫療保險事故,已申請本合同的住院醫療保險金的,不能再申請住院無理賠日額補貼。若受益人在獲得住院無理賠日額補貼后申請住院醫療保險金,本公司將在應給付金額中扣除已給付的住院無理賠日額補貼后給付住院醫療保險金。


(三)門診醫療保險金
被保險人因遭受意外傷害事故或疾病,每次在醫院治療發生的下列合理且必要的門診急診醫療費用,本公司扣除免賠額后按約定給付比例,在各項費用的年限額、每次限額以及最高給付次數范圍內給付門診醫療保險金:
1.檢查檢驗費
指門、急診發生的以診斷疾病為目的,采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的合理的醫療費用,包括掛號費、診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內窺鏡費、肺功能儀費、分子生化檢查費和血、尿、便常規檢查費等。
2.治療費
指門、急診發生的以治療疾病為目的,提供必要醫學手段而發生的合理的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費,以及消耗品的費用,包括放射療法費、化學療法費、注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費等。
3.門診手術費
指門、急診發生的合理且必要的手術醫療費用,包括外科醫生費、手術室費、恢復室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。
4.藥品費
被保險人每次門、急診發生的,合理且必要的由醫生開具的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品的費用。
5.物理治療費用
指被保險人在門診由具有相應資格的醫生進行物理治療的相關合理且必要的費用。
6.意外牙科治療費
指被保險人因意外傷害事故且在事故之日起7日內,在醫院牙科門、急診治療原本完整無損的、未經過任何治療的自身牙齒的合理且必要的緊急治療和修復的費用(不包括牙科例行檢查和牙病的診治)。
7.救護車費用
指為搶救生命由急救中心派出的救護車運送被保險人至醫療機構的費用,救護車的使用僅限于同一城市中的醫療運送。
被保險人不論一次或多次接受門診急診治療,門診醫療保險金的各項費用累計給付次數以不超過各對應項最高給付次數為限,各項費用累計給付金額以不超過各對應項費用最高給??金額為限,且累計給付金額以不超過門診醫療保險金的最高給付金額為限。


(四)特殊門診醫療保險金
被保險人不論一次或多次到醫院進行門診腎透析、門診惡性腫瘤電療、化療或放療的,本公司就其門診發生的合理且必要的醫療費用乘以約定比例后給付特殊門診醫療保險金,且累計給付金額以不超過特殊門診醫療保險金的最高給付金額為限。


(五)女性生育保險金
女性被保險人在妊娠期間、流產和分娩住院期間發生的下列合理且必要的醫療費用,本公司按約定給付比例在年限額范圍內給付女性生育保險金:
1.新生嬰兒出生后14日內護理費及免疫費;
新生嬰兒護理費指住院期間根據醫囑所示的護理等級確定的費用。
2.產前檢查、自然分娩、醫學必要的手術分娩、流產及孕產期并發癥治療費用;
每一保單年度因流產給付的女性生育保險金僅限一次。
3.每次妊娠期內兩次B超檢查費,對于高危或伴有并發癥的妊娠,亦包括兩次以上的B超檢查費,但須醫生提供該項檢查的醫學必要性證明;
被保險人不論一次或多次接受孕產期檢查治療的,累計給付金額以不超過女性生育保險金的最高給付金額為限。


(六)牙科醫療保險金
被保險人因患牙科疾病,每次在醫院治療發生的下列合理且必要的牙科門診醫療費用,本公司按約定給付比例在年限額范圍內給付牙科醫療保險金:
1.基本牙科治療:簡單補牙(包括銀汞合金或復合樹脂充填)、簡單拔牙、牙周治療(包括牙周刮治、牙根平整術等)。
2.重大牙科治療:指根管治療(包括麻醉和拍片費用)、牙冠修復、橋式義齒(包括化驗和麻醉費用)、智齒拔除。
被保險人不論一次或多次進行基本牙科治療以及重大牙科治療,累計給付金額以不超過牙科醫療保險金的最高給付金額為限。


(七)境外緊急醫療保險金
在本合同有效期內,被保險人在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區)旅行時,因下列意外傷害事故或突發急性病需緊急醫療的,本公司對相關緊急醫療產生的合理且必要的醫療費用,在被保險人對應的住院醫療保險金或門診醫療保險金約定的限額內,按境外緊急醫療的賠付比例給付對應的境外緊急醫療住院或門診保險金:
1.高熱(成人攝氏38.5度、小兒攝氏39度以上);
2.急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;
3.各種原因的休克;
4.昏迷;
5.癲癇發作;
6.嚴重喘息、呼吸困難;
7.急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常;
8.高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;
9.各種原因所致急性出血;
10.急性泌尿道出積血、尿閉、腎絞痛;
11.各種急性中毒(如食物或藥物中毒),各種意外(如觸電、溺水);
12.腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或 急性外傷;
13.各種有毒動物或昆蟲咬傷或者急性過敏性疾病;
14.五官及呼吸道或食道異物,急性眼痛、眼紅或眼腫,突然視力障礙以及眼外傷;
15.其它給予危、急、重病者的緊急治療。


被保險人不論一次或多次接受境外緊急醫療治療的,累計給付境外緊急醫療住院費用以不超過住院醫療保險金為限,累計給付境外緊急醫療門診費用以不超過門診醫療保險金為限。


對于上述一至七項責任,被保險人不論一次或多次在醫院進行治療,本公司均按上述約定給付各項保險金,但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金??為限,累計給付金額達到被保險人保險金額時,本公司對該被保險人保險責任終止;各項費用的累計給付金額以不超過各對應項最高給付金額為限,各項費用的累計給付金額達到其各對應項費用最高給付金額時,本公司對該被保險人該項保險責任終止;各項費用的累計給付日、次數以不超過各對應項最高給付日、次數為限,各項費用的累計給付日、次數達到其對應項最高給付日、次數時,本公司對該被保險人該項保險責任終止。


對于上述一至七項責任,如被保險人在約定的特定醫院接受治療的,本公司將按上述約定的賠償范圍、免賠額、賠付比例及費用限額計算得出的金額,再乘以約定特定醫院給付比例后給付保險金。


對于上述第一項責任和第三至第七項責任,本公司在本合同保險責任范圍內給付保險金,但若被保險人已從其它途徑(包括社會醫療保險機構、工作單位、本公司在內的商業保險機構等)取得補償的,本公司將按上述約定的賠償范圍、免賠額、賠付比例及費用限額計算得出的金額給付保險金,且最高給付金額以不超過該被保險人實際發生的醫療費用扣除其所獲補償后的余額為限。


(八)全球緊急救援服務
在本合同有效期內,被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病需緊急救援的,本公司提供24小時救援熱線電話(以下簡稱“救援電話”)服務,并通過授權的救援機構(以下簡稱“救援機構”)承擔下列保險責任:
1.緊急救援服務保險金
(1)安排就醫和緊急醫療轉送
被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病,經救援機構的授權醫生確認需要醫療援助的,本公司將通過救援機構安排被保險人至距事發地最近的醫院就醫或安排離事發地最近的醫生至事發地為被保險人治療并承擔相應的轉送費用。
如授權醫生認為事發地醫院的醫療條件無法滿足被保險人治療的需要時,本公司將通過救援機構安排被保險人轉送到在合理路程范圍內更適合其治療的醫院并承擔相應的運送費用。如授權醫生認為病情需要或事發地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。
如授權醫生認為被保險人所在地及其合理路程范圍內的醫院的醫療條件無法滿足被保險人治療的需要時,本公司將通過救援機構安排被保險人返回其國籍所在國(或地區)或居住國的醫院或離目的地最近的醫院治療并承擔相應的轉送費用。如授權醫生認為病情需要或被保險人所在地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。
(2)陪同住院
未滿18周歲的被保險人在無親屬陪同期間因遭受意外傷害事故或突發急性病住院治療的,本公司可通過救援機構安排一位監護人以經濟的交通方式前往被保險人所在醫院并承擔陪同住院費用;若該醫院無陪住設施,本公司將通過救援機構安排該監護人入住附近酒店。在被保險人住院期間,本公司通過救援機構承擔該監護人陪同住院或酒店住宿的費用。陪同住院人員需自己負責獲得護照及簽證。
(3)轉送回國
被保險人遭受意外傷害事故或突發急性病,在對被保險人的治療措施結束后,或授權醫生認為被保險人的病情或傷勢已穩定時,本公司將通過救援機構安排并支付被保險人以經濟的交通方式返回國籍所在國(地區)或居住國。
如授權醫生認為被保險人病情需要或被保險人所在地法律要求,本公司將通過救援機構派遣醫護人員護送并承擔由此產生的費用。
被保險人返回國籍所在國(???地區)或居住國后,本公司對其該項保險責任結束。
(4)安排子女回國
被保險人因遭受意外傷害事故或突發急性病,其隨行的未滿16周歲(含)的子女無人照料時,本公司可通過救援機構安排經濟的交通方式送其子女返回國籍所在國(或地區)或居住國;必要時,將安排護送人員隨行并承擔相應費用。
本公司累計承擔安排就醫和緊急醫療轉送、陪同住院、轉送回國及安排子女回國等保險責任的各項費用總額以不超過被保險人的緊急救援服務保險金額為限,本公司累計承擔金額達到其緊急救援服務保險金的最高給付金額時,本公司對被保險人該項保險責任終止,超過的費用由被保險人自行承擔。


(九)預防保健
1.健康體檢
在本合同有效期內,被保險人可在指定醫療、體檢機構就指定項目進行一次健康體檢。
2.口腔保健
在本合同有效期內,被保險人可在指定醫療機構就指定項目進行一次口腔保健。


第六條 預授權
被保險人擬接受下列醫療項目前,應通過服務熱線向本公司提出預授權:
1.所有住院治療和手術治療;
2.首次特殊門診治療;
3.任何超過500元人民幣的單項檢查或治療;
4.使用白蛋白;
5.境外緊急醫療。
緊急情況下,如被保險人未能及時獲得預授權的,被保險人需在開始接受上述醫療項目后48小時之內通知本公司。
被保險人在進行上述1至4項治療前若未獲得事先授權或緊急情況下未能在規定時間內通知本公司的,對于被保險人發生的合理且必要的醫療費用,本公司將按合同約定的賠償范圍、免賠額、賠付比例及費用限額計算得出的金額,再乘以60%的比例給付保險金。
被保險人在進行上述第5項治療前若未獲得事先授權或緊急情況下未能在規定時間內通知本公司的,本公司對被保險人未經許可的治療而發生的醫療費用不承擔給付保險金的責任。


第七條 責任免除


因下列情形之一,造成被保險人醫療費用支出或發生全球緊急救援服務的,本公司不承擔給付保險金或提供相應服務的責任:


(一)非疾病治療類
1.各種美容整形項目:如皮膚色素沉著、對皮膚表面無囊腫形成或無膿腫的痤瘡治療、紅斑痤瘡治療;對未表現出可疑細胞行為(如近期大小、形狀、顏色發生改變)的良性皮膚損害(雀斑、老年斑、痣、疣等)的治療和去除;對淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩型外的 瘢痕、紋身去除、皮膚變色的治療或手術;激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療白發、禿發、脫發、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸等費用;
2.各種矯形及生理缺陷的手術和檢查治療項目:如腋臭、兔唇、口吃、平足、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術等費用;
3.各種健美治療項目:如營養、減肥、增胖、增高等項目費用;
4.合同中未列明的各種健康體檢項目;
5.各種預防保健性項目:如保健按摩、自動按摩床治療、藥物蒸氣治療、藥浴、體療健身、各種疫苗預防接種(合同約定屬于保險責任范圍內的除外)、預防注射以及疾病普查等費用;
6.各種醫療咨詢和健康預測:如心理咨詢、健康咨詢、家庭咨詢、性咨詢、婚前咨詢等費用;
7.各種醫療鑒定:醫療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。


(二)生殖治療類
人工輔助生殖、男女節育、輸精管或輸卵管結扎等絕育術、性功能障礙治療、非緊??情況下的墮胎、因心理或社會原因實施的墮胎及造成的相關并發癥、選擇性手術分娩、不育癥的檢查和治療、絕育恢復手術、變性手術、用于提高性功能的藥物、生育/分娩前的培訓以及與不育或生育相關的任何活細胞冷凍貯藏、植入和再植入費用。


(三)器官移植類
1.除腎臟、肝臟、心臟、肺、造血干細胞以外的器官和組織的手術移植費用;
2.供體的所有檢查和治療費用;
3.尋找、購買、運輸、貯存器官源或組織源的費用;
4.與捐獻自身組織、器官相關的任何費用。


(四)牙科治療類
1.不屬于本合同約定保險責任范圍內的牙科醫療費用,如非治療必需的、以美容為目的的牙齒處理、美白牙齒、義齒(橋式義齒除外)、種植牙、嵌體、正畸治療、貼面以及任何牙科治療過程中使用的貴金屬材料的相關費用;
2.對于意外牙科保險責任,對曾接受過治療或有裂縫牙齒的治療,以及由于咀嚼食物(即使其中包含異物)引起的牙齒傷害的治療。


(五)治療項目類
1.除心臟瓣膜、人工晶體、人工關節之外的人工器官材料費、安裝和置換等費用;
2.被保險人患性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期間因疾病所導致的醫療費用;
3.依據具有相應資格的醫生判斷,無醫學必要性的手術和治療,包括近視和斜視矯形術費用;
4.在健康水療院、自然治療診所或類似療養機構接受的治療,或以隸屬于該類機構、登記為“護理病房”的私人病床形式接受的治療;
5.為休息、觀察而實施的環境療法,在任何長期護理機構、礦泉療養地、水療院門診、康復機構、療養院、養老院等非本合同規定的醫療機構接受的服務或治療;
6.包皮環切術。


(六)境外緊急醫療類
1.對于被保險人到達保障區域以外的國家和地區前已有疾病和癥狀相關的治療;
2.可以推遲至被保險人從保障區域以外的國家和地區返回后接受的醫療;
3.被保險人事先計劃好的治療;
4.被保險人預料到或應該預料到的治療;
5.懷孕或生育出現的并發癥和分娩。
境外緊急醫療類的免責事項僅針對境外緊急醫療保險金,但境外緊急醫療保險金的責任免除不限于此項。


(七)服務設施及醫學材料類
1.使用電話、電爐、煤氣、食品保溫箱等費用;
2.遺體料理費、遺體冷藏費;
3.陪護費、陪床費(本合同約定屬于保險責任范圍內的除外)、護工費、洗理費及各種與診療無直接關系的費用(如臉盆、衛生塑料費、衛生紙費等);
4.各種康復治療器械:如矯形器、助聽器、皮下給藥裝置、眼鏡、義眼、義肢等費用;
5.各種自用的按摩保健和治療用品:頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、鋼頭頸、足部矯正鞋、矯正器具、藥帶、藥枕、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費用;
6.正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀光子刀、肝病治療儀、周林頻普儀、快速血糖監測儀、糖尿病治療儀、微循環治療儀、脈管治療儀、經絡診斷儀、血液光量子療法、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內照射治療等項目費用;
7.定制或改造任何交通工具、洗浴設備或者住宅設備;
8.非手術中必需的假體、矯正器具、支具或相似的器具,但醫生確認此假體或耐用醫療設備為治療過程中必不可少的除外。


(八)藥品費用
1.自購藥品,指被保險人未經過醫院所屬的具有執業醫生資格的醫生開具醫囑,自行至藥房、超市、醫院所屬商業藥房等地點購買的藥品;
2.當地社會基本醫療保險規定為完全自費范圍的非處方藥及中草藥制品;
3.維生素、礦物質、膏方及其它營養保健藥費;
4.醫生開具的、超過90天部分的藥品費用。


(九)特定醫療費用
1.超出通常慣例的醫療費用;
2.為獲得治療發生的交通費,本合同列明的本地救護車費及緊急醫療運送除外;
3.保險期間屆滿后發生的醫療費用,包括在此后按療程使用的處方藥品費用(本合同約定屬于保險責任范圍內的除外)。


(十)其它
1.被保險人所患既往癥及保險單中特別約定的除外疾病引起的醫療費用;
2.被保險人毆斗、醉酒,主動吸食或注射毒品導致的醫療費用;
3.投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
4.被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致的醫療費用;
5.被保險人參加或從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、武術比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動導致的傷害引起的治療;
6.被保險人先天性畸形、先天性疾病、遺傳性疾病或染色體異常(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)引起的醫療費用;
7.由于職業病、醫療事故引起的醫療費用;
8.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車導致交通意外引起的醫療費用;
9.核爆炸、核輻射或核污染、化學污染;戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
10.冒名住院、不符合入院標準、掛床住院或住院病人應當出院而拒不出院(從醫院確定出院之日起發生的一切醫療費用);
11.被保險人接受實驗性治療,即未經科學或醫學認可的醫療。


第八條 保險金額和保險費
本合同的保險金額和保險費由投保人和本公司在投保時約定并于保險單上載明。


第九條 保險期間與續保
本合同的保險期間為一年。
本合同保險期間屆滿時,投保人可向本公司申請續保本保險,本公司審核同意后為投保人辦理續保手續,并按續保當時被保險人的風險性質重新厘定費率并收取保險費。


第十條 明確說明與如實告知
訂立本合同時,本公司會向投保人說明本合同的內容。對本合同中免除本公司責任的條款,本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問,投保人應當如實告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,本公司有權解除本合同或取消該被保險人的保險資格。
如果投保人故意不履行如實告知義務的,對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。
如果投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。
本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情??的,本公司不得解除合同或取消該被保險人的保險資格;發生保險事故的,本公司承擔給付保險金的責任。


第十一條 本公司合同解除權的限制
前條規定的合同解除權,自本公司知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。


第十二條 受益人
投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外,本合同的各項保險金受益人為被保險人本人。
受益人為多人時,可以確定受益順序和受益份額;如果沒有確定份額,各受益人按照相等份額享有受益權。
投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。
被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監護人指定受益人。
投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后,在保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單。
投保人在指定和變更受益人時,必須經過被保險人同意。
被保險人身故后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:
(一)沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;
(二)受益人先于被保險人身故,沒有其他受益人的;
(三)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。
受益人與被保險人在同一事件中身故,且不能確定身故先后順序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權。


第十三條 保險事故通知
投保人或受益人應當在知道保險事故后10日內通知本公司。
如果投保人或受益人故意或因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,本公司對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但本公司通過其它途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。


第十四條 保險金申請
(一)住院醫療保險金、住院無理賠日額補貼、門診醫療保險金、特殊門診醫療保險金、牙科醫療保險金
由受益人填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
(1)保險單或其它保險憑證;
(2)受益人的有效身份證件;
(3)醫院出具的醫療費用原始憑證;
(4)醫療費用結算清單;
(5)醫療病歷;
(6)檢查檢驗報告及藥品明細和處方;
(7)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的 證明和資料。
(二)女性生育保險金的申請
受益人對女性生育保險金的申請在被保險人生育(包括分娩和流產)過程結束后按上述1-4的規則辦理。
(三)境外緊急醫療保險金的申請
由受益人填寫保險金給付申請書,除提供上述1-6項證明和資料外還需提供出入境證件,包括但不限于護照、簽證、通行證、旅行證。
被保險人在境外發生醫療費用,本公司的各項保險金均按醫療費用結算清單中最早帳單日期對應的中華人民共和國國家外匯管理局公布的人民幣匯率中間價換算成人民幣支付,另有約定的按約定執行。
(四)全球緊急救援服務、預防保健
被保險人需要全球緊急救援服務、預防保健的,可由本公司按合同約定提供有關服務,不直接向受益人給付保險金。
保險金作??被保險人遺產時,必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。
以上證明和資料不完整的,本公司將及時一次性通知受益人補充提供有關證明和資料。


第十五條 保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后,將在5日內作出核定;情形復雜的,在30日內作出核定。另有約定的按約定內容執行。
對屬于保險責任的,本公司在與受益人達成給付保險金的協議后10日內,履行給付保險金義務。
本公司未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責任的,本公司自作出核定之日起3日內向申請人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付,本公司最終確定給付保險金的數額后,將支付相應的差額。
本公司的各項保險金以人民幣支付,另有約定的按約定執行。


第十六條 訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。


第十七條 年齡確定與錯誤處理
(一)被保險人的年齡以周歲計算。
(二)投保人在申請投保時,應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明,如果發生錯誤應按照下列方式辦理:
1.投保人申報的被保險人年齡不真實,并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的,本公司有權解除本合同或取消該被保險人的保險資格,并向投保人退還該被保險人的未滿期凈保險費。本公司行使合同解除權適用“第十一條 本公司合同解除權的限制”的規定。
2.投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人實付保險費少于應付保險費的,本公司有權更正并要求投保人補交保險費。若已經發生保險事故,在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。
3.投保人申報的被保險人年齡不真實,致使投保人實付保險費多于應付保險費的,本公司會將多收的保險費退還給投保人。


第十八條 被保險人變動
(一)投保人因參保的團體成員變動需加保的,應書面通知本公司,本公司審核同意并收取相應保險費后,開始承擔保險責任。
(二)本合同有效期內,投保人因參加本保險的團體成員離職、喪失保險資格或身故需退保的,應書面通知本公司,本公司對相應被保險人(含該成員及其配偶和子女)的保險責任自該成員離職、喪失保險資格或身故之日起終止。本公司對投保人退還相應被保險人的未滿期凈保險費。
(三)本合同有效期內,本合同的被保險人少于具有參加本保險資格人數的75%時,本公司有權解除本合同,并對投保人退還未滿期凈保險費。


第十九條 聯系方式變更
投保人的住所、通訊地址或電話等聯系方式變更時,應及時以書面形式或雙方認可的其它形式通知本公司,若投保人未以書面形式或雙方認可的其它形式通知的,本公司按本合同載明的最后住所或通訊地址所發送的有關通知,均視為已送達。


第二十條 合同內容變更
在本合同有效期內,經投保人和本公司協商同意,可以變更本合同的有關內容。變更本合同的,應當由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單,或由投保人和本公司訂立變更的書面協議。


第二十一條 投保人解除合同的手續
在本合???有效期內,投保人可以申請解除本合同。
(一)投保人要求解除本合同時,須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料:
1.保險單或其它保險憑證;
2.投保人的有效身份證件或有效身份證明。
(二)投保人要求解除本合同的,自本公司收到解除合同申請書時起,本合同終止。本公司于收到解除合同申請書之日起30日內對投保人退還未滿期凈保險費。


第二十二條 爭議處理
本合同履行過程中,雙方發生爭議不能協商解決的,可以達成仲裁協議通過仲裁解決,也可依法直接向有管轄權的中華人民共和國法院提起訴訟。與本合同有關的爭議,應由中華人民共和國法律管轄,并應根據中華人民共和國法律予以解釋。


第二十三條 釋義
【本公司】指平安健康保險股份有限公司。
【團體】指中華人民共和國境內具有5名以上(含5名)成員且非因購買保險而組織的合法團體。包括機關、企事業單位和社會團體等。
【成員】團體為機關或企事業單位的,成員指該團體中身體健康、正常工作的在職員工;團體為社會團體的,成員指該團體的會員以及正式工作人員。
【配偶】指投保時與參加本保險的團體成員存在合法婚姻關系的丈夫或妻子。
【子女】指投保時參加本保險的團體成員的出生30日以上(并且已健康出院),19周歲以下(含)(全日制學校學生至23周歲且未婚)的子女,包括婚生子女、非婚生子女、合法收養的子女和有扶養關系的繼子女。
【周歲】指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡,
自出生之日起為零周歲,每經過一年增加一歲,不足一年的不計。
【有效身份證件】指由政府主管部門規定的證明其身份的證
件,如:居民身份證、按規定可使用的有效護照、軍官證、警官證、士兵證等證件。
【被保險人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員。
【在職員工】指每周正常工作時間不少于30小時的全職員工,不包括臨時工。
【連續投保】指投保人為被保險人續保同一險種,且續保保單的生效日為原保單到期日的次日。
【保險金額】指本公司承擔相應賠償或者給付保險金責任的最高限額。
【保險事故】指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
【意外傷害事故】指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
【醫院】指中國大陸地區合法注冊的醫療機構。
【網絡醫院】指中國大陸地區在當地合法注冊的,與本公司有協作關系且可提供預約、導診及直接結算服務的醫療機構。本公司享有指定和變更網絡醫院的權利,并會將網絡醫院名單及變更情況及時通知投保人。
【特定醫院】指被保險人在該類醫院就醫時,本公司將降低對其就醫產生的保險責任范圍內的醫療費用的賠付責任。具體特定醫院由本公司另行約定。
【住院】指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院之正式病房接受全日24小時監護治療的過程,并正式辦理入出院手續,不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。
【掛床住院】指辦理正式住院手續的被保險人,在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療,只發生護理費、診療費、床位費等情況。
【每次住院】指被保險人因意外傷害或疾病住院治療,自入院日起至出院日止之期間;但若因同一原因再次住院,且前次出院與下次住院之間間隔未超過30日,視為同一次住院。
【醫生】指具有醫療職業資格的人員,包括內科醫生、全科醫生、專業醫生、醫學顧問以及其它任何在相應準許和訓練范圍內從事醫療服務的人員。
【處方藥】指憑醫生處方才能獲得的藥物,但不包括以下藥物(即使為醫生所推薦):維生素、鈣劑、膏方、中草藥、試驗或研究性質的藥物。
【急性病】指疾病病程短、病情相對嚴重(特別是嚴重急性病或外傷),需要短期治療的疾病。
【艾滋病】指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫力缺乏綜合癥,英文縮寫為AIDS。
【艾滋病病毒】指人類免疫缺陷病毒,英文縮寫為HIV。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性,沒有出現臨床癥狀或體征的,為感染艾滋病病毒;如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的,為患艾滋病。
【醫學必要】指被保險人接受治療或服務、使用器械或服用藥品符合以下條件:
(一)醫師處方要求且對治療被保險人疾病或傷害合適且必需;
(二)在范圍、持續期、強度、護理上不超過為被保險人提供安全、恰當、合適的診斷或治療所需的水平;
(三)與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致;
(四)非主要為了個人舒適或為了被保險人父母、家庭、醫師或其它醫療提供方的方便;
(五)非病人學術教育或職業培訓的一部分或與之相關;
(六)非試驗性或研究性。
【既往癥】指被保險人在本主險合同生效日之前已患的、被保險人已知或應當知道的有關疾病或癥狀。
【職業病】指企業、事業單位和個體經濟組織(以下統稱為用人單位)的勞動者在職業活動中,因接觸粉塵、放射性物質和 有毒、有害物質等因素而引起的疾病。職業病的認定需遵循《中華人民共和國職業病防治法》中的相關規定及鑒定程序。
【醫療事故】指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范及常規,過失造成患者人身損害的事故。
【毒品】指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
【毆斗】指因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗。
【潛水】指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。
【攀巖】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
【探險】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身于其中的行為,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
【武術比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及使用器械的對抗性比賽。
【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
【酒后駕駛】指經檢測或鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,屬于公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一:
(一)沒有取得駕駛證資格;
(二)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;
(三)持審驗不合格的駕駛證駕駛;
(四)持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。
【無有效行??證】指下列情形之一:
(一)未取得行駛證;
(二)機動車被依法注銷登記的;
(三)未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
【機動車】指以動力裝置驅動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。
【未滿期凈保險費】未滿期凈保險費=凈保險費×(1-保險經過日數 / 保險期間的日數),經過日數不足1日的按1日計算。
凈保險費指投保人所支付的保險費扣除每張保險單平均承擔的本公司各項費用(含營業費用、代理費、各項稅金、保險保障基金等)后的余額,扣除部分占所支付保險費的25%。
【離職】指投保人與被保險人解除勞動關系、投保人與被保險人的勞動合同到期終止以及其它被保險人不在投保人處從事工作,且投保人同意解除勞動關系或勞動關系終止處理的情形。

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