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安聯附加安順暢游意外傷害醫療保險附加險?

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?在本附加合同保險期間內,若被保險人因遭受意外事故[3]的傷害而在醫院[4]進行門、急診或住院治療的,對于其自該意外事故發生之日起一百八十日內因該次意外事故發生的合理醫療費用[5],我們按如下規定給付意外傷害醫療保險金:

(1)A型保障

被保險人因意外事故,且以當地社會醫療保險參保人員身份接受治療的,我們以其實際支出的合理醫療費用超出100 元的部分為基礎,按照當地社會醫療保險支付辦法規定的個人自負部分扣除被保險人已從他人、工作單位、醫療保險機構、社會福利機構或其他商業保險機構取得的賠付后的金額的100%給付意外傷害醫療保險金。

若被保險人未以當地社會醫療保險人員身份接受治療的,我們按照B 型保障的約定給付意外傷害醫療保險金。

(2)B型保障

被保險人因意外事故接受治療的,我們以其實際支出的合理醫療費用超出100元的部分為基礎,按照當地社會醫療保險支付辦法規定的個人自負部分扣除被保險人已從他人、工作單位、醫療保險機構、社會福利機構或其他商業保險機構取得的賠付后的金額的95%給付意外傷害醫療保險金。

對于同一意外事故導致的意外傷害醫療保險金給付金額累計不超過本附加合同的基本保險金額[6]。本附加合同保險期間內意外傷害醫療保險金給付金額累計不得超過本附加合同的基本保險金額的三倍。
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? 中德安聯人壽保險有限公司

中德安聯人壽保險有限公司

安聯附加安順暢游意外傷害醫療保險條款

(2010 年7 月呈中國保險監督管理委員會備案)

在本條款中,“您”指投保人,“我們”指中德安聯人壽保險有限公司。

本條款中帶有右上標標注的用詞具有特定含義,您可參閱本條款尾部的“釋義”獲取相關解釋。

第一部分 您與我們的合同

1.1 附加合同的成立與生效

本附加保險合同(以下簡稱「本附加合同」),由主保險合同(以下簡稱「主合同」)投保人申請,我們同意承保,本附加合同成立。

本附加合同須附加于主合同方可生效。本附加合同附屬于主合同,主合同的相關條款也適用于本附加合同;若主合同與本附加合同的條款互有沖突,則以本附加合同為準。主合同終止,本附加合同同時終止。

本附加合同生效日在保險單或批注上載明,保險費約定支付日以該日期計算。

1.2 保險合同的構成 本附加合同由本附加合同條款、保險單或其他保險憑證、投保單或其他投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單及其他書面協議構成。

本附加合同若未在主合同的保險單或批注中加以記載,則不產生效力。未經您書面申請并經我們在保險單上批注,本附加合同內容的變更也不產生效力。

1.3 投保范圍

我們提供??型和B 型兩種保障類型供您在投保時選擇:

(1)A 型保障:

投保時年齡在出生滿六十天至六十九周歲之間(含六十九周歲)的當地社會醫療保險[1]的參保人員,可作為本附加合同A 型保障的被保險人。

(1)B 型保障:

投保時年齡在出生滿六十天至六十九周歲之間(含六十九周歲)者,可作為本附加合同B 型保障的被保險人。

1.4 保險期間 我們在同意承保并收取全部保險費后,自本附加合同生效日的零時起承擔保險責任。本附加合同的保險期間為三十天至一年。本附加合同的保險期間于保險單中載明,自本附加合同生效日的零時起至滿期日[2]二十四時止。

1.5 合同終止 發生主合同終止的情形以及下列情形之一的,本附加合同終止:

(1) 您在本附加合同保險期間內向我們申請解除本附加合同;

(2) 本附加合同保險期間屆滿;

(3) 因主合同約定或法律法規規定的其他情況導致本附加合同終止的。

第二部分 我們提供的保障

2.1 保險責任

在本附加合同保險期間內,若被保險人因遭受意外事故[3]的傷害而在醫院[4]進行門、急診或住院治療的,對于其自該意外事故發生之日起一百八十日內因該次意外事故發生的合理醫療費用[5],我們按如下規定給付意外傷害醫療保險金:

(1)A型保障

被保險人因意外事故,且以當地社會醫療保險參保人員身份接受治療的,我們以其實際支出的合理醫療費用超出100 元的部分為基礎,按照當地社會醫療保險支付辦法規定的個人自負部分扣除被保險人已從他人、工作單位、醫療保險機構、社會福利機構或其他商業保險機構取得的賠付后的金額的100%給付意外傷害醫療保險金。若被保險人未以當地社會醫療保險人員身份接受治療的,我們按照B 型保障的約定給付意外傷害醫療保險金。

(2)B型保障

被保險人因意外事故接受治療的,我們以其實際支出的合理醫療費用超出100元的部分為基礎,按照當地社會醫療保險支付辦法規定的個人自負部分扣除被保險人已從他人、工作單位、醫療保險機構、社會福利機構或其他商業保險機構取得的賠付后的金額的95%給付意外傷害醫療保險金。對于同一意外事故導致的意外傷害醫療保險金給付金額累計不超過本附加合同的基本保險金額[6]。本附加合同保險期間內意外傷害醫療保險金給付金額累計不得超過本附加合同的基本保險金額的三倍。

2.2 責任免除

因下列情形之一導致被保險人支出醫療費用的,我們不承擔給付意外傷害醫療保險金的責任:

(1) 投保人對被保險人的故意殺害、??意傷害;

(2) 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;

(3) 被保險人自殺[7],但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(4) 被保險人主動吸食或注射毒品[8]

(5) 被保險人酒后駕駛[9],無合法有效駕駛證駕駛[10],或駕駛無有效行駛證[11]的機動車;

(6) 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

(7) 核爆炸、核輻射或核污染;

(8) 被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被故意殺害;

(9) 被保險人受酒精或管制藥物[12]影響;

(10) 被保險人參與執行軍警任務或以執法者身份執行任務;

(11) 被保險人猝死、或因遺傳性疾病[13]或先天性畸形、變形或染色體異常[14]導致的傷害;

(12) 被保險人因視力矯正、中暑、疾病、整容、妊娠[15]、流產、分娩(含剖腹產)、藥物過敏、食物中毒或因醫療事故導致的傷害;

(13) 被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(14) 被保險人被細菌或病毒感染,但因意外傷害致有傷口而產生感染的除外;

(15) 被保險人從事潛水[16]、跳傘、速降、滑雪、攀巖[17]、登山運動、探險[18]、武術[19]、摔跤、特技[20]、賽馬、賽車、卡丁車等高風險運動或從事飛行活動(以乘客身份搭乘商業航班者除外);

(16) 被保險人非因意外事故被人民法院宣告死亡。

第三部分 如何支付保險費

3.1 保險費支付 對于本附加合同,您應在生效日之前一次交清保險費。

第四部分 如何申請領取保險金

4.1 受益人本附加合同意外傷害醫療保險金受益人為被保險人本人。

4.2 保險金申請

在申請意外傷害醫療保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:

1) 主合同及本附加合同;

2) 申請人的有效身份證件;

3) 醫院出具的被保險人門急診病歷、診斷書、給藥清單、費用清單和醫療費用憑證(以上證明皆須原件);

4) 申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

第五部分 如何解除保險合同

5.1 合同的解除及風險 (1)如您申請解除本附加合同,請填寫合同終止申請書并向我們提供下列資料:

1) 本附加合同;

2) 您的有效身份證件。

(2)自我們收到合同終止申請書時起,本附加合同終止。我們自收到合同終止申請書之日起三十日內向您按下表所列比例退還最后一期已交保險費。

本附加合同終止日至滿期日的月數 退還保險費的比例

滿10 個月 60%

滿9 個月但不滿10 個月 50%

滿8 個月但不滿9 個月 40%

滿7 個月但不滿8 個月 30%

滿6 個月但不滿7 個月 25%

不滿6 個月 0%

(3)若我們已按照本附加合同的規定給付過保險金,您要求解除本附加合同的,我們不退還任何保險費。

如您解除合同會遭受一定的損失,故請您慎重考慮和決定。

釋義

1. 社會醫療保險 包括新型農村合作醫療制度、城鎮職工社會醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、少兒醫療基金等政府舉辦的基本醫療保障項目。

2. 滿期日 本附加合同訂立時約定的保險期間屆滿之日。

3. 意外事故 指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

4. 醫院 指同時符合下列條件的機構:

(1) 中華人民共和國境內(不含香港特別行政區、澳門特別行政區及臺灣地區)合法經營的二級以上醫院(含二級);

(2) 具有符合國家有關醫院管理規則設施標準的醫療設備,且全天24 小時有合格醫師(合格醫師指具有與請求賠付的疾病相適應的專業資格認證和診斷處方權,且正在上述醫院執業的醫師,但投保人、被保險人本人及其直系親屬除外。)及護士駐院提供醫療及護理服務;

(3) 不包括未達衛生行政管理規定的二級醫院標準的分院、聯合醫院及病房、外設掛靠的門診部、康復、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。

5. 合理醫療費用 被保險人因意外傷害事故在醫院內支出的診療費、手術費、救護車費、住院費、藥品費、檢查費、護理費、醫療用品費等費用,以符合國內當地物價部門批準的收費標準及價格和列入國內當地醫療保險(包含公費醫療)管理部門對普通醫療支付范圍的規定為限。

6. 基本保險金額 指保險單所載的本附加合同的保險金額,若該金額經本附加合同其他條款的修正而發生變更,則以變更后的金額作為基本保險金額。

7. 自殺 根據自己意愿使自己生命終結的行為,如未遵醫囑私自服用、涂用、注射藥物毒物、高空墜落導致的死亡等。

8. 毒品 指中???人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

9. 酒后駕駛 指經檢測或鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

10. 無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一:

(1) 沒有取得駕駛資格;

(2) 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;

(3) 持審驗不合格或者未經審驗的駕駛證駕駛;

(4) 持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。

11. 無有效行駛證 指下列情形之一:

(1) 機動車被依法注銷登記的;

(2) 未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗的。

12. 管制藥物 麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及興奮劑。管制藥物的范圍以國家食品藥品監督管理局的最新規定為準。

13. 遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

14. 先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

15. 妊娠 指胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程,包括流產、早產、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早期剝離等。

16. 潛水 指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

17. 攀巖 指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等。

18. 探險 明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。

19. 武術 指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等 各種拳術及各種使用器械的對抗性運動。

20. 特技 指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。

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